Near miss: l'importanza della gestione per la prevenzione degli incidenti sul lavoro

Qualsiasi evento nel contesto lavorativo che avrebbe potuto causare un infortunio, una malattia o addirittura la morte, ma che non ha prodotto tali conseguenze solo per puro caso, viene definito "near miss". Si tratta, dunque, di un evento che possiede il potenziale per causare danni alla salute. In italiano, il termine può essere tradotto come “mancato infortunio”, “mancato incidente” o “quasi infortunio”. 

I near miss rappresentano criticità a livello tecnico, organizzativo e comportamentale che, se non comprese, segnalate e corrette, possono avere conseguenze significative. Per questo motivo è fondamentale dotarsi di strumenti e competenze per identificarli e adottare misure preventive, affinché gli incidenti vengano evitati prima che si verifichino. Il primo aspetto essenziale è infatti saper riconoscere i near miss, poiché ciò consente di prevedere e anticipare eventi che potrebbero avere conseguenze anche molto gravi.

Per comprendere meglio il concetto di “near miss” è utili fare degli esempi di eventi che avrebbero potuto trasformarsi in incidenti:

• la caduta di un oggetto vicino a un lavoratore,
• un difetto di sicurezza di un macchinario,
• una scaffalatura non ben ancorata,
• il mancato funzionamento di un dispositivo di protezione,
• una situazione pericolosa, come un lavoratore che passa sotto un carico sospeso. 

Gli eventi che rientrano nella categoria dei “near miss” possono essere molteplici e rientrano all’ordine del giorno anche in ambienti ritenuti più sicuri di un cantiere, come un ufficio.

La Piramide della sicurezza: correlazione tra near miss e infortuni sul lavoro

Diversi studi e analisi hanno evidenziato un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e near misses. 

La correlazione tra i near miss (mancati infortuni) e gli infortuni effettivi è stata studiata negli anni '30 da Herbert William Heinrich, un pioniere della sicurezza industriale. L'analisi condotta su 550.000 casi di infortuni nel settore industriale negli Stati Uniti ha portato alla formulazione di un modello statistico che mostra un rapporto costante tra la gravità degli incidenti e la loro frequenza.

Heinrich ha scoperto che per ogni infortunio grave (con lesioni gravi o mortali), si verificano 29 infortuni minori e ben 300 near miss. Questo modello, noto come il rapporto 1-29-300, è rappresentato graficamente attraverso una piramide, dove:
- alla base si trovano i near miss (quasi infortuni), eventi che avrebbero potuto provocare danni ma che, per puro caso, non lo hanno fatto,
- al centro si collocano gli infortuni minori, ovvero quelli che hanno causato ferite non gravi o danni limitati,
- al vertice della piramide ci sono gli infortuni gravi e mortali, che rappresentano il livello di rischio più alto.

L'interpretazione della piramide è chiara: più eventi minori vengono ignorati, maggiore sarà la probabilità che si verifichino infortuni gravi. La sua teoria suggerisce che la riduzione dei near miss e degli infortuni minori può portare a una significativa diminuzione degli infortuni gravi e mortali.

Questo approccio è alla base della moderna gestione della sicurezza, in quanto evidenzia l'importanza di identificare i near miss prima che si trasformino in incidenti reali, analizzare le cause e le condizioni che li hanno generati, adottare misure preventive per ridurre il rischio di escalation.

Seppur ancora largamente utilizzata, nel tempo la Piramide di Heinrich è stata oggetto di revisione da parte di studiosi della sicurezza sul lavoro. Alcuni modelli più recenti hanno ampliato il concetto, tenendo conto di fattori aggiuntivi, come il comportamento umano, le condizioni ambientali e le misure di controllo del rischio.

Ad esempio Frank Bird nel 1969  ha introdotto un quarto livello nella piramide facendo una distinzione tra infortuni mortali e infortuni con lesioni gravi che si traducono in una perdita di ore di lavoro.

Un’altra "piramide della sicurezza" è stata introdotta nel 2003 con l’aggiunta del comportamento a rischio come ulteriore livello alla base della piramide.

Oggi, il principio di Heinrich e gli altri sistemi, sono integrati nei sistemi di gestione della sicurezza aziendale, tra cui la norma ISO 45001, che promuove un approccio preventivo basato sulla segnalazione e analisi dei near miss.

Le cause di “near miss” possono essere suddivise in 3 categorie:

• gestione delle risorse umane: assenza di controllo sull’operato dei professionisti e l’assegnazione non ben definita dei compiti di lavoro;
• organizzazione aziendale: misure di sicurezza non adeguate, procedure di lavoro non chiare e attività lavorative che non tengono conto dei reali rischi a cui sono esposti i lavoratori;
• cause di natura immediata: malfunzionamenti dei dispositivi di protezione individuale, i malfunzionamenti dei macchinari impiegati durante l’attività lavorativa e gli errori commessi dai lavoratori.

Identificare le cause di un near miss è essenziale per adottare misure correttive e migliorare la sicurezza sul lavoro, riducendo il rischio di incidenti futuri.

La gestione dei “quasi infortuni” non si limita alla capacità di rilevarli, ma comprende anche la loro segnalazione.

L’articolo 33 del D.lgs 81/08, “Compiti del servizio di prevenzione e protezione”, stabilisce che “il servizio di prevenzione e protezione dai rischi professionali provvede all’individuazione dei fattori di rischio”. Inoltre, l'Accordo Stato-Regioni del 2021 prevede, nel modulo 3 della formazione per dirigenti, la trattazione dei mancati infortuni. La raccolta e l’analisi dei near miss costituiscono inoltre un elemento centrale nel sistema di gestione della sicurezza conforme alla norma ISO 45001.

Uno dei problemi principali legati alla scarsa o mancata segnalazione di un near miss riguarda l’aspetto culturale. Spesso chi è stato coinvolto in un near miss, evitandolo solo per caso, non lo segnala per timore di ripercussioni o per paura di fare una brutta figura. Questo atteggiamento può portare a conseguenze gravi, poiché i pericoli potenziali, se non affrontati e risolti, possono trasformarsi in incidenti reali. È importante, invece, considerare l'incidente come un'opportunità di miglioramento e non come un difetto da nascondere. Questo approccio proattivo favorisce la ricerca di soluzioni, come la correzione di procedure a rischio, la formazione specifica dei lavoratori e l’analisi delle lacune nella gestione di strumenti e attrezzature.

Per incentivare la segnalazione dei mancati infortuni, è utile implementare sistemi di segnalazione accessibili a tutti. Inail sta sviluppando un sistema di gestione dei dati relativi ai near miss (inclusi numero degli eventi, cause dirette, indirette e profonde, luogo e soggetti coinvolti) da inserire in una piattaforma dedicata. Tale strumento sarà utile per condividere informazioni sulle modalità di accadimento dei “quasi infortuni” e sulle loro cause, rendendole accessibili alle aziende e ai loro rappresentanti.

Alla base di tutto, rimane sempre fondamentale la formazione dei lavoratori sui rischi e i pericoli, una formazione che deve essere sempre più specifica e adeguata ai cambiamenti del contesto lavorativo. L'obiettivo è individuare e affrontare un rischio prima che si trasformi in un infortunio. La formazione e la gestione dei near miss rappresentano un passo cruciale in questa direzione, promuovendo una cultura della prevenzione sempre più forte e radicata.